Rozpoznanie astmy u dzieci
Według statystyk, w Polsce na astmę choruje około 4 mln osób, w tym około 11% dzieci w wieku 6-14 lat. Astma najczęściej rozpoczyna się we wczesnym dzieciństwie i ma charakter alergiczny, przy czym pierwsze objawy najczęściej pojawiają się przed ukończeniem 5. roku życia. Z biegiem lat mogą pojawić się dodatkowo atopowe zapalenie skóry, alergiczne zapalenie spojówek czy alergiczny nieżyt nosa. Charakterystyczne jest również występowanie astmy w wywiadzie rodzinnym lub innego schorzenia atopowego. Natomiast u dorosłych typowa jest astma niealergiczna o zmiennym przebiegu.
Czynniki ryzyka rozwoju astmy u dzieci
Występowanie astmy jest związane zarówno z genetyką, jak i środowiskiem. Astma częściej występuje u chłopców, dzieci o dużej masie ciała (BMI), urodzonych przez cesarskie cięcie. Duże znaczenie ma narażenie we wczesnym dzieciństwie na:
- infekcje,
- drobnoustroje,
- stres,
- zanieczyszczenia,
- pleśnie,
- alergeny, takie jak kurz domowy, naskórek zwierząt czy pyłki roślin.
Ważnym czynnikiem wyzwalającym jest dym tytoniowy, dlatego szczególnie ważne jest unikanie narażenia na niego w okresie ciąży i w wieku niemowlęcym. Karmienie piersią chroni przed wystąpieniem pierwszych objawów we wczesnym dzieciństwie, ale nie zapobiega zachorowaniu w późniejszym wieku.
Po czym rozpoznać, że dzieje się coś poważnego?
Najbardziej charakterystycznym objawem astmy u dzieci jest wysoki, gwiżdżący lub świszczący dźwięk, zwykle słyszany podczas lub po wydechu (z nasileniem choroby również podczas wdechu) oraz trudności w oddychaniu. W okresie między napadami świsty na ogół nie występują, jednak u małych dzieci świszczący oddech może pojawić się podczas płaczu lub śmiechu.
Dodatkowo mogą wystąpić:
- epizody suchego i męczącego kaszlu, nasilające się w nocy i nad ranem,
- uczucie ucisku, łaskotania lub gniecenia w klatce piersiowej,
- ograniczenia w sprawności dziecka w porównaniu z rówieśnikami (szybsze męczenie się, mniejsza aktywność),
- nawracające zapalenia dolnych dróg oddechowych,
- współistnienie innych zmian atopowych.
Objawy te zwykle pojawiają się po kontakcie z czynnikami drażniącymi i nie muszą występować jednocześnie. Ich nasilenie i częstotliwość mogą się zmieniać.
W przypadku podejrzenia astmy u dziecka należy zgłosić się do pediatry lub lekarza rodzinnego, który w razie potrzeby skieruje dziecko do alergologa lub pulmonologa.
Potwierdzenie astmy u dzieci
Diagnoza astmy u dzieci poniżej 6. roku życia jest trudna ze względu na brak możliwości wykonania testów czynnościowych płuc oraz nakładanie się objawów infekcji z objawami astmy. W związku z tym diagnoza opiera się na:
- wywiadzie dotyczącym nawracających epizodów świszczącego oddechu, kaszlu, trudności w oddychaniu i uczucia ucisku w klatce piersiowej,
- badaniu fizykalnym potwierdzającym niedrożność dróg oddechowych, która poprawia się po zastosowaniu krótko działającego β-agoniści (SABA),
- braku innych wyjaśnień objawów.
U dzieci od 6. do 18. roku życia podstawą diagnozy są udokumentowane dowody odwracalnej niedrożności lub nadreaktywności oskrzeli oraz badania czynnościowe, jeśli ich wykonanie jest możliwe.
Objawy wskazujące na wysokie prawdopodobieństwo astmy u najmłodszych to:
- kaszel, świszczący oddech i trudności z oddychaniem trwające powyżej 10 dni podczas infekcji górnych dróg oddechowych,
- objawy występujące częściej niż 3 razy w roku lub z ciężkim przebiegiem, zwłaszcza w nocy,
- kaszel i świszczący oddech podczas śmiechu lub zabawy między epizodami,
- alergie, atopowe zapalenie skóry lub historia astmy w rodzinie.
Leczenie astmy u dzieci
Dzieci w wieku od 6 do 11 lat
Farmakoterapia astmy u dzieci powyżej 12. roku życia jest podobna jak u dorosłych. U młodszych dzieci leczenie dzieli się na 5 stopni w zależności od nasilenia objawów:
- Stopień 1: Objawy rzadziej niż 2 razy w miesiącu. Lekiem doraźnym jest SABA (najczęściej salbutamol). Do każdej inhalacji należy dodać wziewny glikokortykosteroid (wGKS). Alternatywnie można stosować codzienne małe dawki wGKS lub połączenie wGKS + formoterol jako leczenie podtrzymujące i doraźne.
- Stopień 2: Objawy 2 razy w miesiącu lub częściej, ale nie codziennie. Preferowane jest codzienne podawanie małych dawek wGKS. Można też rozważyć leki przeciwleukotrienowe lub wGKS z SABA.
- Stopień 3: Objawy prawie codziennie lub wybudzanie się z powodu astmy co najmniej raz w tygodniu. Zaleca się codzienne podawanie niskich dawek wGKS + LABA w jednym inhalatorze lub średnie dawki wGKS. Alternatywnie wGKS z montelukastem.
- Stopień 4: Podobny do stopnia 3, ale z zauważalnym spadkiem funkcji płuc. Standardem jest średnia dawka wGKS + LABA. Można dodać tiotropium lub montelukast. W ciężkich przypadkach stosuje się doustne glikokortykosteroidy na krótki czas oraz konsultacje specjalistyczne.
- Stopień 5: Brak kontroli astmy mimo leczenia. Zaleca się określenie fenotypu astmy i rozważenie leczenia biologicznego.
Dzieci poniżej 6. roku życia
Leczenie najmłodszych dzieci jest bardziej skomplikowane i podzielone na 4 stopnie:
- Stopień 1: Doraźne stosowanie SABA. Jeśli potrzeba inhalacji więcej niż 2 razy w tygodniu przez miesiąc, rozważa się leczenie podtrzymujące.
- Stopień 2: Codzienne niskie dawki wGKS z SABA jako lekiem doraźnym. Alternatywnie leki przeciwleukotrienowe lub wGKS na początku infekcji.
- Stopień 3: Brak kontroli astmy wymaga intensyfikacji leczenia i konsultacji specjalistycznej. Można zwiększyć dawkę wGKS lub dodać lek przeciwleukotrienowy.
- Stopień 4: Leczenie opornej astmy wymaga specjalistycznej konsultacji. Możliwe metody to zwiększanie dawek wGKS, dodanie montelukastu, włączenie LABA lub krótkotrwałe stosowanie doustnych glikokortykosteroidów.
Jaki inhalator wybrać?
Większość leków na astmę podaje się za pomocą inhalatorów, które różnią się typem i techniką inhalacji. Wybór odpowiedniego inhalatora zależy od wieku dziecka i jego zdolności do opanowania techniki inhalacyjnej.
Inhalatory ciśnieniowe (pMDI) wymagają koordynacji uwolnienia dawki z wdechem, co bywa trudne dla dzieci. Dlatego zaleca się ich stosowanie w połączeniu z komorami inhalacyjnymi (spacerami), które eliminują potrzebę koordynacji. Dawkę uwalnia się do spacera, a dziecko wykonuje kilka oddechów przez urządzenie.
Inhalatory proszkowe są prostsze w obsłudze, ale młodsze dzieci mogą nie wytworzyć wystarczająco silnego wdechu, aby prawidłowo przyjąć lek. Podobnie jest z inhalatorami kapsułkowymi, które dodatkowo wymagają przygotowania dawki.
Ważne jest dopasowanie komory inhalacyjnej do wieku dziecka i typu inhalatora. Dla dzieci do 3. roku życia zaleca się stosowanie maski, natomiast starsze dzieci powinny korzystać z ustnika, który zmniejsza osiadanie leku na twarzy i ryzyko podrażnień. Po inhalacji glikokortykosteroidami należy umyć twarz i zęby.
Alternatywnie można stosować leki w formie nebulizacji.
